【車險(xiǎn)理賠五大核心問(wèn)題與破解之道】

一、醫(yī)療審核漏洞成為賠錢黑洞

保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用審查時(shí)出現(xiàn)明顯偏差。他們更關(guān)注藥品費(fèi)用，卻忽視檢查治療費(fèi)用。審核人員只看藥品是否在清單內(nèi)，不檢查用藥是否合理。車險(xiǎn)傷員費(fèi)用查得嚴(yán)，其他險(xiǎn)種傷員費(fèi)用卻放得松。部分公司為了留住客戶，故意放松審核標(biāo)準(zhǔn)。有些員工怕麻煩，不愿向客戶詳細(xì)解釋條款。遇到法律糾紛時(shí)，公司不敢爭(zhēng)取應(yīng)有權(quán)益，導(dǎo)致大量超額賠償。

二、事故處理流程存在明顯短板

事故責(zé)任認(rèn)定環(huán)節(jié)問(wèn)題突出。交通管理部門有時(shí)隨意劃分責(zé)任，保險(xiǎn)公司沒(méi)有發(fā)言權(quán)。某些辦案人員利用職權(quán)謀取私利，造成不合理賠付。醫(yī)院管理存在漏洞，出現(xiàn)虛假處方和人情用藥。保險(xiǎn)公司缺乏有效監(jiān)督手段，無(wú)法阻止過(guò)度醫(yī)療行為。部分傷員長(zhǎng)期住院卻無(wú)實(shí)際治療，這類情況難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

三、法律糾紛處理效果不理想

法院判決經(jīng)常導(dǎo)致超額賠付。多數(shù)涉及傷亡的訴訟案件，法官直接要求保險(xiǎn)公司先賠交強(qiáng)險(xiǎn)。精神賠償金被強(qiáng)行計(jì)入商業(yè)保險(xiǎn)，加重公司負(fù)擔(dān)。追討欠款時(shí)力度不足，該追的錢沒(méi)追回來(lái)。公司法律團(tuán)隊(duì)與法院溝通太少，公關(guān)費(fèi)用投入不足。同類案件在不同地區(qū)判決結(jié)果差異大，影響公司預(yù)期管理。

四、內(nèi)部管理機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)失靈

成本核算存在明顯漏洞。車輛互撞事故常被錯(cuò)誤歸類，本該對(duì)方承擔(dān)的費(fèi)用變成自己買單。核保環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，只看保單表面信息，不做深入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。高風(fēng)險(xiǎn)客戶沒(méi)有被有效過(guò)濾，埋下理賠隱患。部分分公司為完成業(yè)績(jī)指標(biāo)，故意放松理賠標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療跟蹤人員數(shù)量不足，難以發(fā)現(xiàn)虛假傷殘鑒定。

五、提升理賠質(zhì)量的六個(gè)關(guān)鍵步驟

第一要培養(yǎng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)。定期培訓(xùn)醫(yī)療審核員和事故調(diào)查員，建立考核淘汰機(jī)制。第二要規(guī)范操作流程。在定損、報(bào)價(jià)、審核等環(huán)節(jié)設(shè)置雙重檢查，堵住管理漏洞。第三要簡(jiǎn)化賠付手續(xù)。推行快速理賠通道，對(duì)清晰案件實(shí)行48小時(shí)結(jié)案制。第四要加強(qiáng)法院溝通。建立定期拜訪機(jī)制，邀請(qǐng)法官參加保險(xiǎn)知識(shí)講座。第五要清理積壓案件。成立專項(xiàng)小組處理拖延兩年以上的舊案，重新核算準(zhǔn)備金。第六要嚴(yán)控承保質(zhì)量。建立客戶信用評(píng)級(jí)系統(tǒng)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)客戶提高保費(fèi)或拒絕承保。

保險(xiǎn)公司需要正視當(dāng)前困境。醫(yī)療審核必須做到每張?zhí)幏街痦?xiàng)核對(duì)，杜絕人情賠付。事故調(diào)查要配備專業(yè)設(shè)備，用行車記錄儀數(shù)據(jù)還原真相。法律團(tuán)隊(duì)要主動(dòng)出擊，對(duì)不合理判決及時(shí)上訴。內(nèi)部建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)造成超額賠付的員工追責(zé)。只有多管齊下，才能扭轉(zhuǎn)車險(xiǎn)業(yè)務(wù)虧損局面。

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