【案例焦點(diǎn)：保險(xiǎn)續(xù)保引發(fā)的理賠糾紛】

杜先生的妻子向記者講述了事情經(jīng)過(guò)。杜先生在2025年6月因頭暈住院并獲得保險(xiǎn)理賠。他們?cè)谕?月29日續(xù)繳了安心住院附加險(xiǎn)保費(fèi)。10月29日至11月11日期間，杜先生因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法確診，轉(zhuǎn)至濟(jì)南某醫(yī)院住院治療。但保險(xiǎn)公司在12月23日突然寄來(lái)續(xù)保終止通知書(shū)，并于2025年初退回保費(fèi)，拒絕賠付10月底的住院費(fèi)用。

【投保人質(zhì)疑：已繳費(fèi)為何拒賠】

杜先生的妻子對(duì)保險(xiǎn)公司的做法提出三點(diǎn)質(zhì)疑。她強(qiáng)調(diào)他們已經(jīng)按時(shí)繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用理應(yīng)獲得賠付。她指出保險(xiǎn)公司在續(xù)保兩個(gè)月后才通知終止合同，存在拖延告知的嫌疑。她還提到杜先生連續(xù)多年繳納保費(fèi)，質(zhì)疑保險(xiǎn)公司因單次理賠就終止合同的做法。

記者查看了保險(xiǎn)公司發(fā)出的通知書(shū)。文件顯示終止續(xù)保的原因是"健康原因不符合續(xù)保條件"。通知書(shū)明確說(shuō)明該附加險(xiǎn)為一年期產(chǎn)品，續(xù)保需重新審核被保人健康狀況。

【保險(xiǎn)公司給出兩點(diǎn)說(shuō)明】

太平洋人壽對(duì)此作出正式回應(yīng)。首先明確該附加險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為一年，與主險(xiǎn)不同。每年續(xù)保時(shí)需重新評(píng)估被保險(xiǎn)人健康狀況，評(píng)估依據(jù)主要是往年的理賠記錄。其次強(qiáng)調(diào)投保人需在保險(xiǎn)事故發(fā)生后10日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。如果延遲通知影響續(xù)保審核，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠新保單期內(nèi)的保險(xiǎn)事故，但會(huì)退還已繳保費(fèi)。

【條款爭(zhēng)議：合同內(nèi)容各執(zhí)一詞】

杜先生的妻子對(duì)保險(xiǎn)公司的解釋并不認(rèn)同。她指出保險(xiǎn)公司自動(dòng)扣費(fèi)行為構(gòu)成事實(shí)承保，認(rèn)為保險(xiǎn)事故發(fā)生在有效期內(nèi)。她特別提到保險(xiǎn)合同第七條明確規(guī)定：只有住院超過(guò)15日才需書(shū)面通知。杜先生當(dāng)次住院未超過(guò)該時(shí)限，故不存在未及時(shí)告知的情況。她指責(zé)保險(xiǎn)公司選擇性引用合同條款，忽視對(duì)投保人有利的條文。

【維權(quán)途徑：法律手段解決爭(zhēng)議】

這起糾紛暴露了三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。一是短期健康險(xiǎn)續(xù)保條款的明確性，很多投保人誤以為續(xù)保是自動(dòng)延續(xù)。二是保險(xiǎn)事故通知時(shí)限的合理性，10天通知期是否符合醫(yī)療診斷實(shí)際需要。三是條款解釋權(quán)的使用邊界，如何避免保險(xiǎn)公司單方面解釋合同。

目前杜先生及其家人準(zhǔn)備通過(guò)法律途徑維權(quán)。這涉及保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，以及保險(xiǎn)法司法解釋中關(guān)于格式條款解釋的規(guī)定。類(lèi)似案例顯示，法院通常會(huì)要求保險(xiǎn)公司證明已充分履行說(shuō)明義務(wù)，否則可能作出有利于投保人的判決。

專(zhuān)業(yè)人士建議消費(fèi)者投保時(shí)注意三點(diǎn)。首先仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，特別關(guān)注續(xù)保條件和通知義務(wù)。其次及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)告診療情況，保存好溝通記錄。最后遇到糾紛時(shí)，可通過(guò)銀保監(jiān)會(huì)投訴熱線或司法途徑維護(hù)權(quán)益。這個(gè)案例提醒我們，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)要特別注意短期健康險(xiǎn)的特殊條款，避免因理解偏差造成權(quán)益損失。